Zdrowe zakupy Spis treści Do 40% ludzi na świecie cierpi z powodu wyniszczających objawów rwy kulszowej - bólu biegnącego od okolicy pośladkowej poniżej kolana, najczęściej do stopy1. Początkowo próbuje się prostych rzeczy - zmiany sposobu siedzenia, spędzania więcej czasu na stojąco i przyjmowania leków - ale ostatecznie objawy stają się nie do zniesienia, co zmusza do poszukiwania pomocy lekarskiej. Podobnie jak w przypadku większości objawów dotyczących pleców specjalista zwykle zasugeruje wykonanie rezonansu magnetycznego lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Zawsze wykrywa się w ten sposób zmiany strukturalne: przepuklinę krążka międzykręgowego, stenozę (zwężenie) kanału kręgowego czy uciśnięty nerw. Niezależnie od tego, w którym miejscu kręgosłupa są one obecne, uznaje się je za przyczynę objawów rwy kulszowej. Wszystkie zabiegi będą zaś miały na celu naprawę zmienionego odcinka. Leczenie może zacząć się od blokad nadtwardówkowych, zastrzyków z kortyzonem, serii zabiegów u kręgarza lub fizjoterapii, ale najprawdopodobniej obejmie zewnątrzoponowe wstrzyknięcie sterydów. Coraz częściej tego typu iniekcje to topowy zabieg w przypadku wszelkiego rodzaju bólu pleców - w USA wykonuje się ich obecnie ponad 10 mln rocznie2. Na krótki czas - od tygodnia do kilku miesięcy - łagodzą one ból, jednak nie eliminują przyczyny problemu. Wraz z upływem czasu objawy zaczynają się nasilać, codzienne życie staje się trudne, a jedynym wyjściem jest w tej sytuacji operacja. Pacjent zgadza się na bardzo inwazyjną procedurę - spondylodezę, czyli chirurgiczne zespolenie i unieruchomienie sąsiednich kręgów - nie ze względu na logiczne i dobrze podbudowane dowodami przedstawienie przyczyn rwy kulszowej, lecz po prostu przez to, że nie jest już w stanie znieść bólu. Niestety u milionów osób, które zgodziły się na spondylodezę, objawy zwykle się utrzymują, a często nasilają. Na tym etapie jedyne, co można zrobić, to przepisanie leków przeciwbólowych. Cierpiący człowiek staje przed nieprzyjemnym wyborem: przyjmować środki, w przypadku których istnieje bardzo wysokie prawdopodobieństwo uzależnienia3 lub do końca życia zmagać się z narastającymi objawami rwy kulszowej. Jednakże opcji do wyboru może być więcej, jeśli tylko zrozumie się prawdziwą przyczynę rwy kulszowej. O co tu chodzi? Z definicji ta choroba oznacza podrażnienie nerwu kulszowego, który ma swój początek w okolicy pośladkowej, a koniec przy stopie. Właśnie gdzieś na tej drodze musi znajdować się przeszkoda. Jednakże, z czego nie zdaje sobie sprawy większość ludzi, nerw kulszowy sam w sobie nie jest przytwierdzony do kręgosłupa. Dlatego też żadne zmiany strukturalne odcinka lędźwiowego nie mogą na niego oddziaływać. Do kręgosłupa przytwierdzone są korzenie mniejszych nerwów kręgowych, które wychodzą z rdzenia kręgowego na wszystkich poziomach. Te z dolnej części odcinka lędźwiowego i kości krzyżowej łączą się w okolicy pośladkowej i tworzą splot krzyżowy, od którego odchodzi nerw kulszowy. Zmiana struktury kręgosłupa może wpływać jedynie na pojedyncze korzenie nerwów kręgowych. Nie oddziałuje zaś na cały nerw kulszowy. Należy myśleć o tym jak o 5 dopływach rzeki. Blokada jednego z nich powoduje ograniczenie przepływu wody zaledwie na jednym z 5 odcinków. Wyraźnie nie jest to równoznaczne z blokadą całej rzeki. Nerwy działają w ten sam sposób: podrażnienie jednego nie jest równoznaczne z oddziaływaniem na cały nerw, który wpływa na o wiele większy obszar ciała. Jeśli ból rozciąga się od okolicy pośladkowej do stopy, nie oznacza to, że objawy są spowodowane naruszeniem pojedynczego korzenia nerwowego przytwierdzonego do odcinka lędźwiowego kręgosłupa, który unerwia jedynie dolną część stopy. Powrót do życia 64-letnia Joan wybierała się na pieszą wycieczkę po Europie dokładnie za tydzień od dnia, w którym przyszła do mnie leczyć ciężkie objawy rwy kulszowej - do chodzenia potrzebowała laski. Kobieta, u której zdiagnozowano przepuklinę krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, była bardzo zaniepokojona. Obawiała się, że odczuwane dolegliwości nie pozwolą jej na pokonywanie pieszo oczekiwanych podczas wyjazdu odległości. W poniedziałek zapytała, czy powinna zrezygnować z wycieczki. Koszt tak późnego wycofania uczestnictwa byłby ogromny, a ja byłem przekonany, że mogę szybko złagodzić jej objawy, gdyż moim zdaniem ich przyczyną był po prostu deficyt mięśniowy. Powiedziałem jej, żeby odłożyła rezygnację do środy lub czwartku, a ja w tym czasie ustaliłem, który z mięśni biodrowych jest przeciążony - okazało się, że chodzi o gruszkowaty, który naruszał nerw kulszowy. Wykonałem masaż i rozciąganie, a następnie pokazałem zestaw ćwiczeń, który opracowałem, by rozwiązać problem. Do końca tygodnia objawy całkowicie ustąpiły. Kobieta nie odczuwała bólu w pozycji stojącej i podczas chodzenia i wspaniale spędziła czas na wakacjach, bez żadnych ograniczeń w zdolności do intensywnych aktywności. Podrażnienie nerwu kulszowego musi zatem następować na dalszym etapie ścieżki, po której on przebiega - od okolicy pośladkowej do stopy. Obszary skóry pokrywające nerw kulszowy są właściwie unerwione przez różne nerwy kręgowe, które wychodzą z rdzenia kręgowego na każdym poziomie kręgosłupa. Żaden z nich nie biegnie od okolicy pośladkowej w dół do tyłu lub boku nogi i stopy. W celu uwzględnienia wszystkich objętych objawami rwy kulszowej partii kończyny należy wziąć pod uwagę kilka nerwów kręgowych - 2 z poziomu odcinka lędźwiowego i 2 z poziomu kości krzyżowej. Ważne jest również zauważenie, że kość krzyżowa, przy której mieści się splot krzyżowy, składa się z 5 połączonych ze sobą kości. W tym odcinku kręgosłupa nie ma dysków. Powinno być już ponad wszelką wątpliwość jasne, że objawy rwy kulszowej nie mogą być wynikiem zmian strukturalnych kręgosłupa. Powrót do szkoły U Susan, dziewiętnastoletniej studentki, występowały tak ciężkie objawy rwy kulszowej, że prawie nie była w stanie siedzieć w sali wykładowej. Latem poszukiwała terapii, by złagodzić ból, który uniemożliwiał jej powrót na uczelnię. Po ustaleniu, który z mięśni biodrowych uległ przeciążeniu, wykonałem kilka masaży i zabiegów rozciągających i zaoferowałem jej serię opracowanych przeze mnie ćwiczeń. Ból całkowicie ustąpił w ciągu 3 tygodni. Dziewczyna była w stanie siedzieć przez dowolnie długi czas i miała pewność, że może wrócić na uniwersytet i nie odczuwać dolegliwości, jeśli tylko będzie wykonywała ćwiczenia. Mięśniowe źródło bólu Jeśli po pojawieniu się objawów rwy kulszowej rezonans magnetyczny wykazał zmiany strukturalne, takie jak wypadający dysk, istnieją szanse, że wykonanie tego badania nawet rok przed ich wystąpieniem ujawniłoby dokładnie takie same zwyrodnienia. Tego typu modyfikacje postępują powoli i rozwijają się przez lata, a nawet dziesięciolecia. Oczywiście jeśli zmiany strukturalne powodowałyby objawy rwy kulszowej, osoby bez takich dolegliwości nie powinny mieć modyfikacji w budowie kręgosłupa. Jednakże, jak pokazało jedno z badań, u 90% ludzi powyżej 60. którzy nie doświadczają bólu pleców, wciąż obserwuje się oznaki przepukliny dyskowej lub degeneracji krążków międzykręgowych4, a nawet 75% osób bez dolegliwości bólowych w obrębie pleców ma przepuklinę krążka międzykręgowego5. Co więcej, pośmiertne badania z lat 50. XX w. wykazały u większości osób protruzję dysku (niewielkie uszkodzenie wewnętrznych pierścieni włóknistych najczęściej w postaci wysunięcia się krążka międzykręgowego)6. Jeśli rwa kulszowa nie pochodzi od kręgosłupa, to co powoduje jej objawy? Przez 20 lat leczenia bólu odkryłem, że przyczyna większości takich dolegliwości ma naturę mięśniową. W środowisku rządzonym prawem grawitacji wszelkiego rodzaju aktywność każdorazowo wymaga przykładania siły ku dołowi. Mięśnie odpowiedzialne za ruch muszą wytwarzać siłę odpowiadającą sile przyciągania albo się nadwerężą, co wywoła ból. To wymaga kompensacji ze strony innych mięśni, które same spowodują lub przekażą ból, a nawet obciążenie i naruszenie nerwu, w wyniku czego stanie się on źródłem dolegliwości. Kaskada ta wywoła to, co określa się jako rwę kulszową. Jeden z mięśni mogących naruszyć nerw kulszowy biegnie od kości krzyżowej, wzdłuż okolicy pośladkowej, do stawu biodrowego. W przypadku nawet 30% populacji nerw kulszowy właściwie pokrywa się z mięśniem gruszkowatym7. Teorię, według której to on jest główną przyczyną rwy kulszowej, przedstawił w 2005 r. wraz ze współpracownikami Aaron Filler z oddziału neurochirurgicznego Szpitala Cedars-Sinai w Los Angeles. Opracowali oni technikę neurografii, która jest w wykrywaniu nerwów dokładniejsza niż sam rezonans. Naukowcy uważali, że wyniki uzyskiwane za pomocą konwencjonalnego rezonansu magnetycznego są niedokładne, ponieważ badanie to wykrywa jedynie rdzeń kręgowy i wychodzące z niego korzenie nerwowe - nie sposób rozróżnić ich udziału w większych nerwach, z którymi się łączą. Ich zdaniem bardziej wyrafinowany mechanizm miał pomóc w określeniu przyczyny objawów rwy kulszowej. W badaniu z wykorzystaniem neurografii o dużej mocy wykazali, że za 68% opornych na konwencjonalne leczenie przypadków tego rodzaju dolegliwości odpowiadał wpływ mięśnia gruszkowatego8. Funkcje biodra Tak naprawdę przyczyna rwy kulszowej nie ma nic wspólnego z kręgosłupem. Wszystkie mięśnie w okolicy pośladkowej są przytwierdzone do biodra i zaangażowane w jego ruch i funkcjonowanie. W pozycji stojącej lub podczas wykonywania aktywności z obciążeniem kluczowy mięsień, zwany pośladkowym średnim, który znajduje się nad stawem biodrowym z boku miednicy, odpowiada za jej stabilizację i równowagę, szczególnie w niektórych przypadkach, np. podczas chodzenia z jedną stopą na podłożu. Obciążenie tego mięśnia powoduje, że położony dalej mięsień gruszkowaty próbuje go wspierać i równoważyć. Ponieważ nie znajduje się w najlepszej pozycji do wytworzenia wymaganej siły, w końcu może dojść także do jego obciążenia. Wówczas może pogrubieć i oddziaływać na nerw kulszowy, co powoduje wspomniane symptomy. Podczas ustalania przyczyny objawów należy spojrzeć na organizm jak na całość, by dostrzec obecność innych fizycznych oznak mogących pomóc w potwierdzeniu diagnozy, a nie koncentrować się na nasileniu bólu. Jedną z ważnych wskazówek jest jego źródło. U osób z objawami rwy kulszowej ból ma zazwyczaj swój początek w okolicy pośladkowej. Wszystkie standardowe wytyczne diagnostyczne wyraźnie wskazują, że chodzi o dolegliwości w obszarze pośladków i nóg. Można to sprawdzić po prostu przez zbyt długie siedzenie na sedesie, po którym prawdopodobnie wystąpią ciężkie objawy rwy kulszowej. Jednak zaraz po wstaniu niemal natychmiast ustąpią. Wewnętrzna krawędź deski sedesowej uciska tył uda wystarczająco mocno, by oddziaływać na nerw kulszowy, gdy przechodzi z okolicy pośladkowej po tyle uda do tyłu kolana. Inną dobrą sugestią są postawa pacjenta i wzorce ruchowe. Jeśli przyczyną rwy kulszowej jest przeciążenie mięśnia pośladkowego średniego, powinny być widoczne także inne fizyczne oznaki, np. jedno biodro wyżej od drugiego w pozycji stojącej, większa trudność w staniu na jednej z nóg czy tzw. kaczy chód. Jedyna metoda na zrozumienie, która tkanka odpowiada za objawy, to spojrzenie na całe ciało. Teraz, kiedy jasne jest, że rwa kulszowa ma przyczynę natury mięśniowej, która prowadzi do objawu neurologicznego związanego z zaburzeniem funkcjonowania biodra, problem ten rozwiązuje się dwuetapowo. Po pierwsze należy wyłączyć impulsy nerwowe przez wzmocnienie mięśni czworogłowych, pośladkowych średnich i piszczelowych przednich. Następnie, kiedy ból już nie promieniuje po nodze i jest ograniczony do okolicy pośladkowej, należy skupić się na wszystkich mięśniach wspierających mięsień gruszkowaty - ścięgien udowych, mięśnia pośladkowego średniego i pośladkowego wielkiego - by nie był już przeciążany i ponownie nie pogrubiał. Korzystam z tej metodologii od dziesięcioleci i nie pamiętam pacjenta, u którego nie udałoby się w pełni wyeliminować objawów rwy kulszowej i odzyskać zdolności do normalnego funkcjonowania. Rwa kulszowa - ćwiczenia Opisane tu ruchy powinny być wykonywane po kolei, 3 razy w tygodniu, każde w 3 seriach po 10 powtórzeń z minutową przerwą między nimi. Mają one na celu ciągłe zwiększanie stosowanego oporu, dopóki zaangażowane w ten ruch mięśnie nie będą wystarczająco silne, by funkcjonować bez obciążeń i objawów. Ilustracje pokazują ćwiczenia wykonywane zarówno na siłowni z wykorzystaniem sprzętu, jak i w domu przy pomocy gum do ćwiczeń siłowych. Prostowanie kolan (mięśnie czworogłowe) W pozycji siedzącej umieść obciążenie na przodzie kostki. Stopa drugiej nogi powinna być na podłodze, tak by stabilizować pozycję siedzącą. Ćwiczenie rozpoczyna się z kolanem zgiętym pod kątem 90º. Prostuje się je aż do prawie pełnego unieruchomienia, a następnie powraca do pozycji wyjściowej. Udo ćwiczonej nogi powinno dotykać siedzenia i nie unosić się z podudziem. Odwodzenie biodra (mięsień pośladkowy średni) Ćwiczenie to można wykonywać zarówno leżąc na boku, jak i stojąc. Aby zrobić to poprawnie, należy pamiętać, by zakres ruchu nogi na zewnątrz nie był zbyt duży - tylko do punktu, w którym jest ona równoległa do stawu biodrowego (ogólnie uważa się, że im większy, tym lepiej, jednak w tym przypadku przesada oznacza zaangażowanie mięśni dolnej części pleców, a nie pośladkowego średniego). W celu wykonania ćwiczenia należy położyć się na boku, zginając kolano nogi znajdującej się na dole i prostując drugą, ułożoną w linii ciągłej od tułowia. Jeśli kończyna jest ustawiona pod kątem przed tułowiem, wykorzystywane są inne mięśnie niż pośladkowy średni. Nogę zaczyna się unosić ponad drugą, równolegle do podłogi. Należy postarać się lekko ją obrócić, tak by pięta była pierwszą poruszaną częścią stopy, dzięki czemu mięsień pośladkowy średni pozostaje w optymalnej pozycji do podnoszenia kończyny. Kiedy znajdzie się ona w pozycji równoległej do podłogi, należy zacząć jej opuszczanie z powrotem na nogę stopy ku górze (mięsień piszczelowy przedni) Z nogą podpartą na podłożu oraz uniesionymi kostką i stopą należy tak umocować obciążenie, by opierało się w okolicy śródstopia. Wyjściowo kończyna powinna być ugięta w kostce pod kątem 30º wprzód. Następnie należy przyciągnąć kostkę w kierunku twarzy, tak by utworzyć kąt ok. 100º, po czym powrócić do pozycji wyjściowej. Skręty ścięgien udowych W pozycji siedzącej i przy odpowiednim podparciu należy umieścić obciążenie z tyłu kostki. Wyjściowo ćwiczona noga powinna być skierowana na wprost z ruchomym kolanem. Następnie należy je uginać aż do uzyskania kąta prostego, po czym powrócić do pozycji wyjściowej. W celu lepszej izolacji ścięgien podczas wykonywania ćwiczenia można skierować palce w kierunku twarzy. W przypadku korzystania na siedząco z maszyny do ćwiczeń ścięgien udowych punkt obrotu powinien być dopasowany do stawu kolanowego. Odwodzenie biodra (mięsień pośladkowy średni) Powtórz odwodzenie biodra. Ćwiczenie to może być wykonywane zarówno w pozycji leżącej (na boku) z obciążoną kostką, jak i na stojąco z gumą do ćwiczeń siłowych. Prostowanie bioder (mięsień pośladkowy wielki) W pozycji siedzącej lub stojącej należy umieścić obciążenie za kolanem. Wyjściowo noga powinna być ugięta w stawie biodrowym pod kątem ok. 60º. Na siedząco należy przyciągnąć kolano do podłoża, na którym się siedzi, a w pozycji stojącej - odwieść o ok. 10º za biodro. Następnie powraca się do pozycji wyjściowej. Na stojąco należy pamiętać o tym, by plecy były zaokrąglone, a kolano nogi, na której się stoi, odblokowane (ruchome). Bibliografia Br J Anaesth, 2007; 99: 461-73 N Engl J Med, 2014; 371: 75-6 Anesth Analg, 2017; 125: 1741-8 Am J Neuroradiol, 2015; 36: 811-6 Spine (Phila Pa 1976), 1995; 20: 2613-25 Acta Radiol, 1956; 46: 9-27 Surg Radiol Anat, 2006; 28: 88-91 J Neurosurg Spine, 2005; 2: 99-115 ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W: O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą 11/2019